Indice articoli Trasporti Secondari Pagina 2 Tutte le pagine Pagina 2 di 2 Gentile UtenteCompilando questo form puoi richiedere di essere contattato per un trasporto sanitario.Le informazioni riportate servono a valutare la fattibilità ed il costo del trasporto e non sono in alcun modo vincolanti. I Tuoi dati Inserisci i dati per essere ricontattato Richiedente * Inserire nome e cognome di chi fa la richiesta Telefono * Caratteristiche del trasporto Indirizzo di partenza * Giorno del trasporto * Ora di partenza * Destinazione * Motivi del trasporto Il motivo del trasporto (ad es. terapia ospedaliera) non è obbligatorio ma può aiutarci ad offrirti la migliore soluzione Si prevede il ritorno al domicilio ? * Si (Andata e Ritorno) No (Sola Andata) Il paziente si troverà a quale piano? * E' disponibile l'ascensore * Si No Dati del Paziente Capacità motorie del Paziente * Deambula senza problemi Deambula con difficoltà Sta seduto Deve rimanere sdraiato Peso indicativo del paziente * Note utili Inserire se il paziente soffre di patologie critiche (ad es. epilessia, diabete, scompensi) e/o necessità di particolari ausilii (ad es. flebo, ossigenoterapia, etc) o note che siano utili all'organizzazione Invia la richiesta Last Name Indietro
